廈門賴女士完成全國第一筆新生兒醫保參保報銷“秒批”。

醫保臺胞服務站

沐浴著改革開放的浩蕩東風，作為全國改革開放前沿陣地和創新“試驗田”，廈門在三明醫改敢為人先的改革精神指引下，積極借鑒其“三醫聯動”核心經驗，因地制宜發揚敢闖敢試的特區精神，聚焦民生關切，不斷探索醫保改革新路徑，在波瀾壯闊的中國式現代化征程中交出了一份亮眼答卷。

廈門摒棄單項改革“按下葫蘆浮起瓢”的弊端，因地制宜以系統思維推進醫保支付、定點規劃、綜合監管、醫藥供給、待遇保障、政務服務“六位一體”綜合改革，推動醫療保障從“被動買單”走向“主動治理”，為全國醫保工作提供了“廈門樣本”。

“十四五”收官之際，全市醫療費用增幅從期初的19.82%降至4.19%，職工醫保統籌基金當期結余從2021年的1.09億元躍升至2025年的35億元以上，有效緩解“看病難、看病貴、看病煩”民生難題，逐步實現群眾得實惠、醫院獲發展、基金保安全的三方共贏，將一份飽含溫度的醫保民生答卷書寫在特區發展的時代潮頭。

這項改革經驗入選慶祝新中國成立75周年紀錄片《中國式現代化之路·人民至上》，獲國家發改委向全國推廣，先后兩次獲得福建省機關改革創新項目評審第一名。

改革破局

從“面臨虧空”到“良性運行”

2017年，廈門市醫保局成立之初，面臨缺乏規劃導致定點醫藥機構暴增、人口老齡化推動醫療費用快速增長、醫保基金收不抵支等難題。“當時的改革已不是可有可無的‘選擇題’，而是關乎事業存亡的‘必答題’。”廈門市醫保局負責人道出了改革的緊迫性。

牽住醫保支付方式改革的“牛鼻子”，廈門在全國率先構建總額預算下的住院門診一體化按分值付費（DIP）體系，從源頭重構激勵機制，實現基金支付從“過程+數量”向“結果+質量”的根本轉變。

門診端創新“醫療服務能力分值法”和“醫療服務項目分值法”，將二、三級醫院7000余項門診診療項目、11個門診病種組及12類基層醫師組日均門診量折算成分值，實現“按勞取酬”；住院端建立5000余個病種組，引入反映診療難度的CMI指數動態調節分值，實現住院按病種分值付費全覆蓋，激勵醫院提升重癥救治能力。

廈門大學附屬第一醫院的變化頗具代表性。改革前，該院泌尿外科腎結石手術患者平均住院3天，費用高且床位周轉慢；改革后，科室聚焦微創技術優化，患者住院時間壓減至1天，費用下降60%。“現在我們就想著怎么把技術做精，讓患者恢復更快。”科室主任坦言，這種“憑技術掙錢”的導向，讓醫療行為回歸了本質。

配套“優勞多得”基金激勵機制更讓醫院改革動力倍增。廈門在DIP總額基礎上，構建績效評價機制，將醫療質量、患者滿意度等100多項指標納入考核。全鏈條審核機制實時監控診療合理性，每年拒付不合理費用近7000萬元，從制度上遏制“為經濟效益而治病”傾向。在此基礎上，醫保、衛健、醫院三方協同共管，優化考核。

改革成效顯著。“十四五”期間，廈門DIP改革在全國71個試點城市評估中位列第一；職工醫保統籌基金可支付月數超過國家規定的安全月數，實現從“寅吃卯糧”到“穩健循環”的質變。

精管優服

守牢用好百姓“救命錢”

在以支付方式改革實現基金良性運行的基礎上，廈門進一步聚焦醫保生態規范與服務效能提升，在定點規劃、綜合監管與政務服務領域協同發力，以全方位攻堅姿態筑牢醫保民生防線，實現醫保服務從“有”到“優”的飛躍。

曾幾何時，廈門醫保定點機構因缺乏規劃一度野蠻擴張，2019年機構年均增長率達39.2%，部分機構違規刷卡、虛記費用。廈門主動開展“自我革命”，出臺全國首個醫保定點醫藥機構資源配置規劃，為機構準入設置“紅綠燈”。如今，廈門定點機構年均增長率降至0.8%，從源頭遏制惡性競爭，這一經驗被國家“兩定管理辦法”采納推廣。

醫保基金是群眾的“救命錢”，守護基金安全是改革的關鍵一役。廈門創新構建綜合監管體系，打造醫保“雪亮工程”與全國首家藥品耗材追溯碼數據應用中心，實現100%定點機構追溯碼全覆蓋，確保每一盒藥品去向可追溯。智能監控示范點終期評估位列全國第二，8年來移送多起騙保案件至司法機關，切實守牢群眾“看病錢”。

監管從嚴的同時，服務持續升溫。“真沒想到新生兒參保報銷能這么快！”市民陳女士通過“廈門醫療保障”微信小程序在病房里為剛出生的孩子辦理參保，不到5分鐘就完成參保繳費，出院時直接醫保結算。這歸結于廈門在全國首創的新生兒醫保參保報銷“秒批”服務，將60天辦事時限壓縮至最短1分鐘，讓群眾辦事少跑腿、少等待。

在擴大醫保覆蓋面方面，廈門傾力打造“一人一檔+網格通”全民醫保系統，精準吸納42.04萬新增參保人員，增量位居全省第一。截至2025年10月，全市參保人數達485.71萬人，基本醫保參保率穩定在96%以上。這套全民醫保系統也斬獲2025年全國智慧醫保大賽一等獎，為精準參保注入新動能，確保群眾“病有所醫、醫有所保”。

如今，廈門超90%的醫保服務實現“線上辦”，線下有24家定點醫院設立醫保臺胞服務站，實現臺胞“就近辦”醫保。近年來，5個案例獲評全國醫保經辦服務規范典型案例并被推廣，相關創新舉措入選全國醫保“為民辦實事”典型案例。

惠民暖心

建立多層次保障體系

“這盒抗癌藥以前要3000多元，現在集采后只要600多元，還能報銷。”在廈門市中醫院，肺癌患者張阿姨算了一筆賬：一年藥費能省近3萬元。

“降藥價”是廈門醫藥供給與待遇保障改革的直接成果。作為國家藥品集采落地首批試點城市，廈門開出全國首張集采處方，創新推出貨款代付等配套舉措，確保中選藥品“降得下、用得上”。截至今年，累計節約藥械采購費用超30億元，中選藥品價格平均降幅逾50%。

針對醫療服務價格失衡，廈門建立“升降綁定”機制，兩輪調整1093項服務價格，將CT、MRI等檢查費用平均降低10%，同時提高技術勞務性收費，平衡患者負擔與醫院技術價值，讓醫院“靠技術吃飯”導向愈發鮮明。

對于患者來說，“多層次保障網”更顯溫情，廈門構建起以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底、商業醫療保險為拓展的多層次體系，職工醫保目錄內綜合報銷比例約85%，居民醫保目錄內門診和住院平均報銷比例分別約為50%和70%，職工和居民醫保年度綜合保障額度分別達120萬元和60萬元。公益普惠型補充醫療保險“惠廈保”運行3年多，累計賠付超2.5億元，平均每年為6萬余名困難群體免費捐贈保單，讓重病患者感受到“醫保靠山”的溫暖。

改革推動醫療機構轉型發展。“十四五”期間，廈門三級公立醫院從10家增至19家，4家醫院獲批國家區域醫療中心，異地患者來廈就醫人數增長近一倍，本地參保人轉外就醫人數有所下降，住院天數縮短至7.4天，形成“內涵提升”取代“規模擴張”的良性格局。

面向“十五五”，廈門錨定醫保改革“廈門樣板”目標，積極應對人口老齡化、參保擴面趨緩等挑戰，部署三大戰略任務和五項重大改革舉措。廈門計劃從2026年起繼續深化DIP全國改革示范點建設，穩步建立長期護理保險制度，支持“惠廈保”等普惠型商業健康保險規范發展，探索將新醫療技術、新藥品納入保障范圍，2026年底前逐步實現醫保影像云平臺覆蓋二級以上定點醫療機構，推進醫保臺胞服務站擴容增效，進一步提升經辦服務效能。

改革的溫度，最終由百姓的獲得感來衡量。從基金面臨虧空到實現良性運行，從政策上門服務到群眾精準受益，從人工審核到數智賦能，廈門醫保將繼續深化“六位一體”改革，為中國式現代化醫保事業貢獻更多經驗，讓醫保暖陽始終照耀在民生路上。（記者 林澤貴 通訊員 夏一保 文/圖）