獎勵金額上限由原來的10萬元提升至20萬元、屬于一級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的5%提升至10%……11月29日，記者從湖南省醫療保障局獲悉，為守護群眾“看病錢”“救命錢”，嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，湖南省醫療保障局、湖南省財政廳聯合印發《湖南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《實施細則》），該細則自印發之日起正式施行。

醫保違法違規手段更加隱蔽、造假更加專業

據悉，早在2022年3月15日，湖南省醫保局、湖南省財政廳印發了《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發揮了重要作用。

省醫保局相關負責人介紹，隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但是，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規行為轉變。醫保領域的違法違規問題手段更加隱蔽、造假更加專業、形式更加多樣，僅僅依靠醫保部門單方面力量，很難發現這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為持續強化社會監督對打擊違法違規問題的重要作用，切實織密基金監管網，有效構建社會共治格局，迫切需要將針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍。

此次公布的《實施細則》在原《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》基礎上，適度提升了獎勵標準。一是獎勵金額上限由原來的10萬元提升至20萬元。二是屬于一級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的5%提升至10%；屬于二級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的3%提升至5%；屬于三級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的2%提升至3%。三是違法違規行為不涉及相關金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予適當獎勵。

確保“舉報有回應、有功有獎勵”

哪些問題能舉報？《實施細則》實現醫保資金“全覆蓋”，不僅包含基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等核心基金，還包括居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金等。

《實施細則》建立了分級獎勵機制，根據舉報線索的證據完備度、協助查處力度，將獎勵劃分為三級，精準匹配不同舉報貢獻。

其中，一級舉報需提供被舉報對象的詳細違法違規事實、線索及直接證據，并協助開展查處工作，且舉報內容與核實的違法事實完全一致，按涉案基金損失金額（即“案值”）的10%給予獎勵；

二級舉報需提供違法事實、線索及部分證據，無需直接協助查處，舉報內容與事實相符，按案值5%獎勵；

三級舉報僅提供詳細違法事實與線索，無法提供證據或協助查處，舉報內容與事實基本相符，按案值3%獎勵。

獎勵實行一次性發放，金額上限明確為20萬元，下限不低于200元；即便舉報事項不涉及具體金額，但經查證屬實，醫保部門也將視情節給予適當獎勵，確保“舉報有回應、有功有獎勵”。

暢通社會監督渠道，并為舉報人保密

為方便群眾舉報，湖南各級醫療保障部門將統一公布舉報電話，并擴充網站、信件、電子郵箱、APP等多元舉報渠道，同時統籌利用當地公共服務信息平臺接收線索。

在獎勵兌付環節，《細則》明確流程：舉報事項查證辦結后，醫保行政部門需在10個工作日內啟動獎勵程序，向舉報人發放《湖南省舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵通知書》，告知領獎地點、材料及期限；舉報人需在收到通知后2個月內，持本人有效身份證件及通知書領取獎金。

醫保部門已開辟便捷兌付渠道，確保獎勵快速到賬。同時，各級醫保部門均設立舉報獎勵專項資金，保障獎勵資金足額、及時發放。

同時，為促進人民群眾依法舉報、合法舉報，《獎勵細則》明確規定，嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。構成犯罪的，移送司法機關處理。（全媒體記者 徐媛）