旨在破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥分開政策已在北京市試點四年，共有11家公立醫(yī)院參與，患者是否真正得到了實惠？3月16日，北京市衛(wèi)計委公布醫(yī)藥分開“賬單”，給出了肯定的答案——醫(yī)院不合理處方大大減少，患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕，而且分級診療趨勢明顯，醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)部分也呈現(xiàn)平穩(wěn)態(tài)勢。

　　醫(yī)藥分開

　　醫(yī)院藥占比下降10個百分點

　　家住呼家樓的劉大爺，患有冠心病、糖尿病和支氣管炎，常年在朝陽醫(yī)院看病、開藥。2012年下半年，朝陽醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，這幾年，劉大爺覺得在朝陽醫(yī)院拿藥越來越實惠了，“不僅藥費(fèi)便宜了，醫(yī)生還根據(jù)我的病情，給我調(diào)調(diào)藥，總之是‘好吃不貴’。”

　　2012年下半年，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家公立三級醫(yī)院，首批試點醫(yī)藥分開。朝陽醫(yī)院取消藥品加成后，首設(shè)總藥劑師制，對所有處方及醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，動態(tài)公示點評不合格的處方，對不合理用藥同類問題進(jìn)行追蹤，對高風(fēng)險藥物“先評估后使用”……該院門診處方的不合格率從2011年的7.82%下降至如今的0.01%。

　　北京市醫(yī)管局為5家試點醫(yī)院定制了精準(zhǔn)的診療服務(wù)績效考核體系，即“績效考核獎勵專項經(jīng)費(fèi)”會向優(yōu)化診療服務(wù)流程、創(chuàng)新診療服務(wù)模式且處方點評及合理用藥管控成效明顯的試點醫(yī)院傾斜。跟蹤評估結(jié)果顯示，醫(yī)生用藥行為更趨合理，藥占比下降， 患者就診（門診/住院）藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也呈現(xiàn)較為明顯的環(huán)比下降趨勢。5家試點醫(yī)院收支狀況統(tǒng)計分析顯示，藥占比逐年下降，已從2012年的43%下降至2016年的約33%。

　　分級診療

　　掛專家號開藥的少了

　　醫(yī)藥分開，取消藥品加成，5家北京市屬三級醫(yī)院嘗試根據(jù)出診醫(yī)生層級、門診號源稀缺程度，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。2014年至2015年，延慶、密云兩區(qū)6家區(qū)屬二級醫(yī)院相繼加入試點，并根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院診療情況差異，調(diào)整了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收取和醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)院通過自身運(yùn)行機(jī)制變革，通過提供更多更好的診療服務(wù)，可以尋求更合理的補(bǔ)償。”北京市醫(yī)管局局長于魯明說。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)正改變著患者的就診體驗，找專家開藥的患者逐步減少。

　　“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)跟以前掛號費(fèi)可不一樣，現(xiàn)在，掛個普通號自費(fèi)幾塊錢，但掛知名專家號，自費(fèi)就得60塊錢。像我這樣的老病號，正常的補(bǔ)開藥、調(diào)藥，就掛普通號了。”劉大爺說。朝陽醫(yī)院副院長童朝暉平時在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科出“知名專家”門診。他說：“以前，我的門診總有三四成老病人來開藥，或是得個普通感冒，也來掛專家號。現(xiàn)在，知名專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高，那些病情穩(wěn)定、有醫(yī)保的老患者就分流了，掛普通號一樣能開藥、做病情監(jiān)測，真正的疑難危重癥患者掛專家號的機(jī)會增多了。”

　　“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)師層級定價，專家級別越高，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)金額越高，患者自付費(fèi)用也越高。”北京市醫(yī)管局副局長、新聞發(fā)言人潘蘇彥說，這就是用價格杠桿引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。天壇醫(yī)院門診號源流向監(jiān)測顯示：改革前，專家門診占門診總量的49.52%；改革后（2015年）降至26.46%；慢病、常見病患者，對普通號的需求大幅上升，特別是醫(yī)保患者，向普通門診分流趨勢明顯，“專家號”緊張程度逐漸緩解。

　　不僅如此，去年，北京市多家三甲醫(yī)院開始探索知名專家團(tuán)隊出診，知名專家不再直接對外掛號，而是引導(dǎo)患者先看普通門診或團(tuán)隊中的副主任醫(yī)師，按病情分診，知名專家騰出更多精力診治疑難危重癥患者。截至目前，北京9家三甲醫(yī)院已推出36個知名專家團(tuán)隊，分布在神經(jīng)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等多個診療需求量大的專科領(lǐng)域，為患者提供更精準(zhǔn)、更連續(xù)性的診療服務(wù)。

　　醫(yī)保支出

　　患者個人負(fù)擔(dān)平穩(wěn)

　　藥費(fèi)下降，帶動患者整體醫(yī)療費(fèi)用增幅放緩，結(jié)構(gòu)更合理。

　　2016年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)關(guān)于在全國公立醫(yī)院控費(fèi)的專項通知，要求各地按照屬地管理原則，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，每年對醫(yī)療費(fèi)用增幅規(guī)定高限。同時提出，2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅要低于10%。

　　北京市衛(wèi)生計生委信息中心監(jiān)測統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2014年到2015年，北京地區(qū)二級以上公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅為8.5%，其中北京市三級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅為8.93%，22家市屬醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增幅為7.46%，5家醫(yī)藥分開試點醫(yī)院的增幅僅為5.19%。

　　“一系列數(shù)據(jù)表明，醫(yī)藥分開改革能夠有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。”北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊說，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行和公眾承受能力相協(xié)調(diào)，維護(hù)患者的基本醫(yī)療選擇權(quán)和負(fù)擔(dān)水平。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，改革后，在醫(yī)保基金的支持下，患者看病就醫(yī)的個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)保持穩(wěn)定，無明顯增長。

　　如果患者選擇副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家門診，扣除40元的醫(yī)保報銷，個人負(fù)擔(dān)部分，從20元到60元不等。但對于患者來說，看病就醫(yī)的整體費(fèi)用中，藥費(fèi)下降，醫(yī)保支付向優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)傾斜，個人負(fù)擔(dān)近4年來總體保持穩(wěn)定。

　　2017年，醫(yī)改還將繼續(xù)推進(jìn)。我國將全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革。（作者劉歡）