我國老齡化進程加速，60歲以上老年人口已超過2億。失能化、空巢化、少子化等因素加劇了老年人對醫療服務、人工護理的需求，進而催生了上門醫療服務。

　　 新模式為用戶帶來新體驗的同時，由于立法、監管、傳統觀念等影響，上門醫療的探索出現了一些問題。就在上月底，媒體報道稱，醫護到家的網約護士不看藥品信息，未按規定配比稀釋就為用戶配藥輸液，結果造成用戶心慌、耳鳴、畏寒等不適，上海衛計委認為護士簽約網約平臺涉嫌違規，已展開調查。

　　 新京報記者了解到，目前上門醫療服務的主要模式有O2O平臺醫護上門、商業資本開社區門診推家庭醫生制以及公立醫院的家庭醫生服務這3種。以上門輸液為例，商業模式的家庭醫生和公立社區醫院的家庭醫生都盡量避開此項服務，尤其是公立醫院的社區醫生不提供上門輸液。而諸如醫護到家、V護到家、金牌護士等O2O平臺不僅可以提供，V護到家、金牌護士平臺甚至不需要處方。

　　 上門醫療面臨的風險和行業困惑，亟須關注。

　　 上門醫療模式1 O2O平臺簽約護士

　　 風險：監管護士行為是難點

　　 早在2015年，廈門的上門康復、廣州的U護、北京的醫護到家、V護到家等就開始了O2O上門醫療服務的探索。2016年，上海的E護通、北京的金牌護士、e護天使等也陸續切入市場，以O2O的分享經濟模式，搭建平臺，讓醫療機構的醫生護士利用閑暇時間，滿足用戶多重上門需求。這些醫療O2O平臺提供的服務切中百姓需求，如提供上門輸液、打針、換藥等。

　　 但分享經濟為人們生活帶來極大便利的同時，也存在著隱患。中國工程院副院長田紅旗就曾指出，分享經濟在很多領域遇到了立法和監管上的灰色或混沌區域。

　　 如何監管網約護士的線下行為，就是難點之一。今年2月27日，上海《新聞晨報》報道，醫護到家APP網約護士在為用戶王女士上門打美白針時，沒要求提供處方和院外注射證明，也未詢問身體狀況等，甚至沒看藥瓶信息就開始配藥扎針，導致王女士輸液后用戶出現心慌、耳鳴、發冷等癥狀，兩個多小時才逐漸恢復正常。

　　 上海市衛計委相關負責人認為，護士與網約平臺簽約涉嫌違規，但網約護士的出現有其合理性，在法律和技術上還有很多問題需要解決。

　　 3月27日，醫護到家對此回應稱，在實際上門服務過程中，王女士并未向護士反映出現的癥狀。醫護到家COO魏貴磊對新京報記者坦言，此前醫護到家就有護士上門標準，但存在如何落地及監管的問題。法律相對滯后，目前平臺增加了各類取證，還聘請了第三方監督。

　　 此事之后，醫護到家在3月初發布了護士上門十步操作法，在原有的護士標準上增加了更詳細的要求，同時還將增加現場錄音等手段。

　　 ■ 體驗

　　 三家平臺兩家不需處方就可輸液

　　 3月24日，新京報記者以上門輸液為例，對醫護到家、V護到家、金牌護士平臺的上門醫療預約服務進行了體驗。這三家平臺均能提供上門輸液服務，均需自備藥品，但V護到家、金牌護士表示不需要處方。

　　 在醫護到家，如果選擇無藥品，則無法進入預約支付頁面。預約時，用戶無需描述其疾病、身體狀況，即可完成預約。提供相關證明后，可提供抗生素輸液服務。醫護到家客服稱，即使下單成功，如果沒有處方，會給用戶打電話要求提供，否則取消預約。即便是有處方，也需后臺審核通過后，護士才上門服務。

　　 V護到家稱不需要提供處方，但明確標明“不提供抗生素輸液服務，因為易于引起身體過敏反應，嚴重時休克，在家不便實施搶救。”新京報記者以想打抗生素為由咨詢，客服人員說，無法輸抗生素。

　　 在金牌護士平臺，使用兩種方式預約護士上門進行輸液。客服人員稱，不需要看處方，但也不接抗生素的輸液。

　　 青龍橋社區衛生服務中心健康管理部主任張威表示，在中心，醫護人員不檢查處方和診斷證明是無法為患者輸液的，其風險在于，醫護人員無法判斷用戶是否真的在外院診斷了該病，這并不是患者說了算的問題。而且醫護人員不是所有藥品都接觸過，藥物究竟該如何使用，如一天打幾次，皮下還是靜脈注射等，都必須了解得很清楚才敢使用，否則容易出問題。

　　 保險方面，醫護到家、金牌護士都免費為患者和醫護人員雙方投了意外險，而V護到家僅給護士買了保險，客服人員說，里面有第三方意外險等，用戶如果出現意外，這筆保險費用肯定會用到用戶身上。

　　 上門醫療模式2 進駐社區去“巡診”

　　 醫生有顧慮 缺乏主動性

　　 上門醫療的另一種商業模式，是通過在社區開設醫療門診，與社區居民簽約家庭醫生，提供服務。比如實地集團投資的家有健康項目，可為簽約用戶提供健康評估、疾病預防、拆線、換藥、換尿管、院外康復指導等服務。

　　 該項目創始人張鵬認為把這樣的上門醫療稱之為“上門巡診”更合適，是以疾病預防為主，駐扎在社區，僅服務于社區簽約用戶。為規避醫療風險，對用戶提供的上門輸液等要求會有篩選，只要是用戶能自己走動的，就建議到門診就診。如果用戶要輸液，也不建議在家做。實在不能出門，會讓護士用輪椅協助患者去門診，再不行就請示最近的三甲醫院，攜帶相關搶救藥品上門服務。上門過程中會有錄音、錄像等作為記錄。

　　 張鵬并不太認同O2O簽約護士的上門服務。“正規醫療機構，尤其是三甲醫院、二甲醫院，所有護士都缺編，哪個醫院還能允許護士出去兼職？如果是下班后去服務，怎么以最佳狀態面對用戶？”

　　 張鵬說，初次上門必須是一個醫生配一個護士，而且有嚴格操作規范，像上門換尿管，得是醫生上門。與公立社區醫院不同的是，家有健康醫護人員的負擔沒有那么大，一個醫生在社區只負責300人，且薪水更高、福利更好。“據我所知，江蘇省一個社區醫生需要負責幾萬人，但一年收入不到7萬元，所以我們給醫生高收入，這是最基礎的，否則模式再好也沒人愿意干。”

　　 不過，在項目執行過程中，要讓醫生主動上門提供服務，轉變思想觀念是最大的難點。有的醫生覺得自己像推銷員，上門服務抹不開面子。張鵬說，醫生普遍不認為自己從事的是服務行業，有點高高在上，“我們做了大量培訓，給醫生灌輸新理念，讓他們變傳統的被動看病模式為主動預防模式。”

　　 上門醫療模式3 公立社區醫生進家庭

　　 人手不夠用 不提供上門輸液

　　 除了分享經濟模式的探索外，社區服務中心也在試點上門服務。2016年9月，北京明確上門醫療合法性，東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山區進行社區醫生上門服務試點。不過在為簽約用戶提供服務時社區醫生更謹慎，主要以健康預防、評估、慢病管理等為主，也有的中心會開展上門導尿、換藥、壓瘡處理等服務，但上門輸液、打針服務目前沒有開展。

　　 海淀區溫泉鎮社區衛生服務中心全科醫生于會秀日前就接到了一通電話。“我爸出院了，有一些后期維持治療，能不能請你們上門輸液？”這是來自溫泉村70多歲的肺癌晚期患者劉明泉（化名）兒子的電話。

　　 “其實我們也想去，但目前確實難以提供。”于會秀坦言，創傷性、微創性的醫療服務，如輸液、插導尿管、換藥等，因為存在風險，目前還無法提供。“萬一老人發生不良反應，家庭急救措施簡陋，很難保證安全。”

　　 張威也說，門診每年都會發生輸液時過敏，頭孢類抗生素100個人中可能就會有一個人出現快速過敏反應，短時間內如果不及時搶救就可能危及生命。“任何治療都需要醫生先評估，即便以后可以開展上門輸液，也需要評估患者是否能在家輸液，而且必須醫生和護士一起上門。”

　　 另外，醫院人手不足也是影響上門醫療的因素之一。于會秀表示，目前的入戶服務，醫護人員都是利用工作以外的時間上門。家屬提出的輸液要求，必須有一個大夫和一個護士上門服務約兩個小時，實在擠不出時間。社區醫護人員上門醫療的時間成本、人力成本等目前還沒有經濟待遇補償，屬于無償上門服務，一定程度上也影響了醫護人員的積極性。

　　 據了解，北京市衛計委等相關部門正在針對上門醫療制定《社區為居家老人提供上門服務目錄》。

　　 專家

　　 應制定上門醫療的操作標準和規范

　　 北京中醫藥大學衛生法講師鄧勇指出，立法永遠是滯后的，衛生監管部門關鍵還要做好上門醫療的操作標準和規范流程，讓醫護人員能夠科學地、有序地提供一定范圍內的上門巡診或診療活動。

　　 針對商業公司這方面，鄧勇說，應讓商業公司和衛生行政主管部門簽訂合同，明確約定商業公司的權利和義務，政府部門的監管職責、內容、辦法及相應的處罰或違約措施，商業公司可聘請專業的大健康法務律師與政府對接，再上報到衛生部門備案，規避相應的政策和法律風險。此外，醫護人員在上門執業過程中應保護自己，也要保護好用戶。